El Estado dio la razón a una funcionaria que se tuvo que pagar su quimioterapia

La funcionaria decidió costearse el tratamiento al conocer que su oncólogo consideraba que la terapia denegada le ofrecía mayores posibilidades de éxito contra la enfermedad. Previamente, había solicitado el tratamiento reiteradamente sin éxito. La terapia debía constar de 15 sesiones cada 21 días, y la correspondiente al mes de mayo costó 7.611,74 euros a la mutualista.

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Afortunadamente, la paciente no tuvo que abonar más porque reclamó ante Mugeju exigiendo la devolución de ese pago realizado y la cobertura del resto del tratamiento. La Comisión Mixta Nacional de Mugeju y Asisa analizó el caso el 22 de julio y el tratamiento fue autorizado ese mismo día. «Asisa está obligada a reintegrar el importe de la cantidad de 7.611,74 euros correspondiente al tratamiento de Avastin del mes de mayo y a abonar el tratamiento de los siguientes meses hasta completar el mismo», recoge el oficio, fechado al día siguiente. «Asisa debe reintegrar el importe de la cantidad de 7,611,74 euros correspondiente al tratamiento de Avastin del mes de mayo y a abonar el tratamiento de los siguientes meses hasta completar el mismo, al tratarse de una prescripción realizada por un médico de la cartera de servicios de Asisa», resolvió la gerente de Mugeju.

El oficio al que ha tenido acceso ABC recoge la argumentación que llevó a esa decisión y que es muy dura tanto para Bienzobas como para Asisa. «El medicamento ha sido indicado por el especialista de la compañía a la mutualista sin que pueda condicionarse su cobertura por la entidad exclusivamente a criterios de coste efectividad, ya que tal requisito no esta contemplado en el concierto», recoge la valoración jurídica de la resolución. «Cualquier indicación de ese carácter se enmarcaría en su caso, en la relación entre la entidad y el médico prescriptor», añade.

A partir de aquí, el oficio subraya que «si el oncólogo de la entidad determina que el tratamiento adecuado en esta paciente es bevacizumab (Avastin), esta decisión es vinculante para la compañía, máxime si el oncólogo realiza la indicación utilizando la cobertura del RD 1015/2009 de 19 de junio, por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales, que permite indicar un medicamento fuera de las indicaciones autorizadas recogidas en la ficha técnica del medicamento».

El oficio recoge también que tras la primera denegación del tratamiento «comienzan las discrepancias entre el médico consultor de Asisa (Bienzobas) y el oncólogo en cuanto a la procedencia o no del tratamiento prescrito». Este cruce de argumentaciones es lo que los oncólogos están denunciando como presiones que sufren para cambiar sus prescripciones por fármacos más baratos aunque sean menos adecuados para los pacientes según el estadio de su enfermedad.

ABC se puso en contacto a primera hora de la tarde de ayer con Asisa para recabar su versión sobre este caso. «Se trata de un caso de 2013 y, con tan poco tiempo, no hemos podido localizar el caso y revisarlo en profundidad. En todo caso, Asisa asumió completamente el pago completo del tratamiento prescrito por el médico elegido por la asegurada. Por otro lado, queda de manifiesto que los mutualistas disponen de mecanismos eficaces para resolver cualquier discrepancia que puedan tener con las aseguradoras que les prestan servicio», señaló oficialmente la compañía.

El oficio recordaba también que el concierto de asistencia sanitaria para los beneficiarios de Mugeju debía prestarse conforme la cartera de servicios establecida en el mismo. «Comprende el conjunto de técnicas, tecnologías procedimientos, entendiendo por tales cada uno de los métodos, actividades y recursos basados en conocimiento científico, mediante los que se hacen efectivas las prestaciones sanitarias», señalaba. «Los beneficiarios tendrán acceso a técnicas y procedimientos, diagnósticos o terapéuticos incluidos en la cartera de servicios contenida en este concierto, siempre que se establezca la correspondiente indicación por un facultativo del cuadro de proveedores», añadía.

Y en concreto sobre el tratamiento denegado, recogía que «los medicamentos de uso hospitalario para tratamientos de pacientes ambulatorios correrán a cargo de la entidad, el medicamento Bevacizumab (Avastin) es un medicamento hospitalario, por lo tanto a cargo de la entidad».

Los oncólogos consultados acerca de este caso ponen el foco en que no todos los mutualistas tienen la capacidad de costearse un tratamiento contra el cáncer ni siquiera de adelantar los pagos. Y que a ello se une que el «shock» que les causa muchas veces el tratamiento les impide ponerse a batallar o recurrir. «Bastante tienen con el diagnóstico», subrayan.